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28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方：于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。
：本条论述汗下后水邪内停的证治。
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汗出不彻，而遽下之，心下之水气凝结不散，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便不利者，病为在表，仍当发汗。如小便不利者，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢矣。故去桂枝，而君以苓、术，则姜、芍即散邪行水之佐，甘、枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里之证悉除，此谓治病必求其本也。
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《伤寒论》自箸者落笔至于今日，约二千余年，其中经多数医家之注解改写，故或以注文混入于本文中，或依改写本而传，故其何真何伪，往往难以判断，疑问处不一而足，本条亦同比例，“去桂”之二字即疑问之焦点也。
尾台氏曰：桂枝去桂加茯苓术汤之“去桂”二字可疑。太阳篇瓜蒂散条曰：“病如桂枝证，头不痛，项不强。”是头痛项强者，本桂枝汤证也。今虽已服桂枝汤，或下之，然仍头项强痛，翕翕发热不止者，是桂枝汤证依然存在也，故不应不用此证之主要桂枝。桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤诸方，其所去加，皆不过臣佐药，可以证矣。后读徐灵胎之说，与余意如合符契，益信鄙见之不谬。成无己亦曰：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，邪气仍在表也。心下微满痛，小便自利者，则将成结胸。今外证未解而无汗，小便不利，则心下满微痛为停饮也，与桂枝汤以解。外加茯苓、术以利小便，行留饮也。”由是说之，则成无己注之本，必无“去桂”二字也。
吉益南亚以“去桂”为“去芍药”之误，举其理由曰：本“去桂”也，今从《医宗金鉴》作“去芍药”，历观此证无“去桂枝”之理。此因水气结滞而心下满微痛，致头项强痛，不逐心下之水，则不得外发，故虽服桂枝汤，或下之，亦不解也。今加茯苓、术以逐水气，以桂枝散其满，去芍药而欲专其力也。试观逐水气之剂未尝有芍药，故知当去之。
前列二说，若依尾台氏说，则本方宜称桂枝加茯苓术汤，而“去”字全无意味。故余意准南涯氏说，认“去桂”二字为“去芍药”之误，应名本方为桂枝去芍药加茯苓术汤。
本方为桂枝汤之去加方，于理当汗出，今翕翕发热无汗者，此理自南涯氏说虽非不能推究。但太仓氏所著《麻疹一哈》云：“发热之时，固无留饮凝结，腹气和畅，表气通透，则为疹子之候备，用药宜表汗之；若留饮凝结而腹气不和畅，则为疹子之候不备。盖因他证先见故也，宜详悉腹候以处之。留饮解散，腹气和畅，则表气通豁，疹子易从汗出矣。”
就上说观之，本方证之无汗者为小便不利之结果，心下微满痛，即为胃内停水明矣。
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服桂枝汤，汗从肌腠外泄，便当尽剂而愈。或服汤已，而汗也不彻。或因表汗未泄，而反下之，则水气当停心下。水变于中，则阳冒于上，则头项为之强痛。翕翕发热而无汗者。停蓄之水，不能作汗故也。水停心下，则心下满而微痛。水气不行，故小便为之不利。方用芍药甘草以舒头项之强急。生姜大枣温中而散寒。白术茯苓去水而降逆。但使水道下通，则水之停蓄者，得以舒泄。而标阳之变于头项及表分者散矣。邪不陷于在背之经输，故不用升提之葛根。水在心而不在下焦故不用猪苓泽泻。去桂枝者，则以本病当令水气内消。不欲令阳气外张故也。
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这个桂枝去桂，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，像头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注意这个“仍”字，他说这个病，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，这个像表证，就给吃了桂枝汤。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小便不可，这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辨证多端。那么下也不行，所以这里发汗或者下之，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤。
那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利，所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便，小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随便解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓者两个药都是利小便，利小便，这个利尿药也不都是一样。你像这个白术、苍术也是一样的，这个药它是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃里是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾，他这个健脾，胃里头如果有停水时他有好处，要是胃没有停水，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃，很容易充血，起码要达到发炎充血这种情况。所以咱们看见这个胃虚，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，像心跳，或者是烦躁，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多，这个白术也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药不能用的，你看猪苓汤就没有的。
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这一条论述汗下后水邪内停的证治。
对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。
这一条开头说“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为“心下满，微痛”为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。
太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。
方后注说“小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说“多饮暖水，汗出愈”，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宜太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解释。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。
陈慎吾先生曾治疗一数年低烧患者，主要证候就是翕翕发热】小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
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按：去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身漐漐微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓法也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。
注：此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。
方解：曰余依桂枝汤法煎服，谓依桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤，而有生姜、大枣，其意专在解肌，利水此之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰依服桂枝汤法也。
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1、病机：
（1）：头项强痛，翕翕发热，无汗-表邪未除。
（2）：心下满，微痛，小便不利-水气停滞。
2、治疗：本条病机既有外不解的不得汗，复有水内停的小便不利，是内外之邪俱不得排泄，因此单纯的发表，是不能治愈的。根据古人传统的治疗原则，凡是水气已经停滞中焦兼有表邪未罢，欲使表解水泄，则当以利小便为主，兼以通阳达表。
3、方义：桂枝去桂加茯苓白术汤。苓、芍、生姜利水散寒，甘、枣、白术培土制水。
唐容川：“此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宜太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重桂枝以发汗即所以利水也。此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。”
4、辨证：
（1）：心下满微痛：小便利-欲成结胸。小便不利-则为停水。
（2）：头痛：十枣汤-饮邪上攻，表证已解-泻水逐饮。本证-表未解，饮内停-通阳达表，利水蠲饮。
（3）：心下有水气：小青龙汤证-未经汗下-喘咳发热恶寒为主。本证-已经汗下-心下满痛小便不利为主。
5、讨论去桂去芍的问题：本条去桂去芍的问题，是历来各家争论的焦点，兹综合各家的意见，以及我们的看法，以供参考。各家的意见：
（1）：认为欲去桂的：如王肯堂、尤在泾、陈念祖、徐灵胎等。理由：
a：无汗忌桂。
b：表邪挟饮，不可攻表，必治其饮，饮去则表自解。
c：方后有“小便利则愈”一语，可见以利小便为主。
（2）：认为欲去芍的：如《医宗金鉴》、日人吉益南涯】尾台氏等。理由：
a：头项强痛是桂枝证。（如原文第条：病如桂枝证，头不痛，项不强……当吐之……）。
b：一方决无去君药之理-经文有桂枝去芍加附子汤，桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤…..其所去皆不过臣佐药。
c：加苓术逐水气，桂枝散其满，去芍而欲专其力也，以观逐水气之剂，未尝有芍药，故当去之。
（3）：不言桂枝去桂或去芍，主张桂枝汤加茯苓白术-如成无己、日人丹波元简等。理由
a：外证未解用桂枝汤。
b：水饮内停小便不利加茯术。
（4）：认为本条经文有错简：如钱潢、日人喜多村等。理由：头项强痛，中风伤寒皆有，翕翕发热是中风证，无汗则又是伤寒本证，就此数证，为风寒兼有无疑也。但服桂枝汤是治风未治寒，乃后人传写之误，即用之也不验。
（5）：认为去芍药去桂枝均可：阎德润《伤寒论评释》。理由：“桂和术同为芳香性健胃药，去彼加此者，亦因其已服桂枝汤不差故也，，如以为不去桂枝另加术，则二味发生协同作用其力强矣。亦不必勉强改去桂枝为去芍，如头项强痛将何以镇静之乎，故以斥去芍药者亦非也，我以为二味之作用相同，去彼改此，不必取烦。”
（6）：我们的看法：根据中医辨证论治的精神，宜参考当时的情况来决定去桂与去芍。
a：若汗下后亡津液，而水饮内停者，宜去桂-偏于阴虚。
理由：人体禀赋不同，汗下后阴阳之虚亏也异，故若素体阴虚，汗下后重亡其津液，又兼内有停饮患者，斯时若再辛温发散，则益耗其阴，甘淡渗利则更劫其津，因之当宜去桂，去桂后其方药之组成与药理方面也起了变化。芍药、甘草益阴饮津，生姜、大枣辛甘化阳，茯苓、白术渗湿利水。去桂枝辛温疏散，得芍药、甘草之益阴敛津，使姜、枣之温散而不伤阴；苓、术之利水又不劫津，自可饮去表和，或者饮去后再治其表，亦即寓有先里后表的意义。
适应证：脉细涩，舌干燥无津。
证候：有表不和之头痛，发热，无汗，水气停滞，小便不利，心下满微痛，兼有肌肤不润，肢体挛急等证。
b：若汗下后，阳微停饮而表不和，宜去芍-偏于阳微。
理由：阳微停饮而表不和，不宜再用芍药酸敛阴柔之品，桂枝是阳微停饮要药，不可偏废。试观桂枝去芍加茯苓白术汤方药组成表，即可领会。
桂枝甘草汤：桂枝、甘草
苓桂术甘汤：桂枝、甘草、茯苓、白术
苓桂甘枣汤：桂枝、芍药、大枣、茯苓
茯苓甘草汤：桂枝、甘草、生姜、茯苓
适应证：脉微弱或沉紧，舌白滑。
证候：表证-头痛发热，阳微停饮之眩晕，心悸或心下满微痛，小便不利，面?神萎等证。
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1、《汤头歌》：无
2、《长沙方歌括》：术芍苓姜三两均，枣须十二效堪珍。炙甘二两中输化，水利邪除立法新。
