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药邪
我们今天讲药邪。所谓药邪是指因药物加工、使用不当而引起疾病发生的一类致病因素。药物本身是治疗疾病的，也可以致病。如果药物炮制加工不当或者医生不熟悉药物的性味、用量、配伍禁忌而使用不当，或者病人不遵医嘱而乱服某些药物均可以引起疾病的发生。
我们就药物的炮制来讲举个例子，比方说半夏：有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏很多种，那么每一种半夏的炮制方法都不一样，比方说生半夏不用炮制辅料，将原材料洗净渣滓即可运用；法半夏是生半夏用20%的白矾为辅料浸过，炮制而得；姜半夏是生半夏用25%生姜和12.5%的白矾为辅料浸过，炮制而得；清半夏是生半夏用6%芒硝和2%的姜粉、5%的麻黄、1.5%桂枝、3%小茴香、1%细辛、15%石灰、25%甘草、6%皂角和6%白矾为辅料浸过，炮制而得；还有竹沥半夏，是用鲜的竹沥晾干后入药。清半夏又为水半夏，是生半夏用白矾加工炮制后，毒性和燥性降低，化痰作用增强；还有盐半夏，为清半夏用盐水清拌晒干后入药。我们目前市面上常用的是法半夏和姜半夏，也有生半夏，生半夏毒性比较大，我们长期用来抗肿瘤，用生半夏居多。由于炮制的方法不一样，每一种半夏都有其适应症，如果使用不当，当然可以引起病人的其他的一些疾病，或者达不到治疗的目的。
隋·巢元方《诸病源候论》对药毒致病及其临床表现作了较详细的论述。其在《蛊毒病诸侯下》指出：“凡药有大毒，不可入口鼻耳目。”“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”但毒有大小，只可随所犯，但着毒重者，令人发病，咽喉强直而两眼睛痛，鼻干，手脚沉重，常呕吐，腹里热闷，唇口淅淅，颜色诧青诧赤，经百日便死。其轻者，身体兮兮而病，心胸涌涌然而吐，或力无度是也，也就是说有些药有毒，中毒重的，有生命危险，中毒轻的，会呕吐，拉肚子。
本文节选自张胜兵代表作品《医门推敲》
（一）药邪的形成
1.用药过量。药物用量过大，特别是一些有毒药物的用量过大，则易于中毒。如生川乌、生草乌、马钱子、细辛、巴豆等均含有毒成分，临床使用均有用量规定，必须严格遵守，用量过大则易中毒。但是大学教材的中毒规定是一般不中毒量或者说比较保守的这么一种说法，那么在临床当中根据具体的情况，用量可以适当的增加或减少，正所谓艺高胆大。比方说大学教材对马钱子它的用量是0.3g到0.6g而且还是炮制过后的，要先煎久煎，大约要煎2到4个小时，往往我们为了防止中毒还会在里面加和马钱子等分的甘草，有一些医生喜欢用大于马钱子好几倍的甘草来解马钱子之毒性，由于马钱子能消肿散结，通络止痛，对于各种顽固性的痛症效果比较好。所以说民间有很多所谓的祖传秘方，治疗痛症，风湿骨病，没有什么疗效，都会选用马钱子。但凡民间说有祖传秘方，能治疗各种痛症的，里面百分之九十以上都有马钱子。但是马钱子有大毒，很多人谈虎色变，怕用。如果用的好，合理，效果是特别好的，止痛的作用强于西医的好多激素药、止痛药，有时甚至可与吗啡、杜冷丁媲美。马钱子，虽然能够治疗风湿顽痹，麻木瘫痪，但它并非一个性温之品，古籍对它的一个记载是苦寒。《本草纲目》说：马钱子苦寒有毒，治伤寒热病，咽喉肿痛，消痞块。治疗咽喉肿痛，磨碎，含在咽喉部，效果比较好。《德佩本草》说：马钱子，治乳痈，治喉痹。除丹毒，治疗的都是热性的。《本草原始》说的：“马钱子味苦寒大毒，归肝脾二经”。我看过《医学衷中参西录》说：马钱子开通经络透达关节远胜于它药也。川乌是辛苦热有大毒，归心肝肾脾经，温经止痛。川乌也可以治疗风湿，止痛。马钱子，散结消肿，通络止痛。并没有说是温经止痛，但是他们的区别川乌是辛苦热有大毒，归心肝肾脾经，温经止痛。川乌是温经止痛，马钱子是通络止痛。并没说他是温经止痛，所以说，马钱子并非一个性温之品。川乌草乌，是治疗风寒湿痹。马钱子是治疗风湿顽痹，并没有说它是风寒还是风热。说明了马钱子苦寒，治疗风湿顽痹，麻木瘫痪，并不是温经止痛，而是通络止痛。如果药性没有掌握清楚，用的时候难免会出现错误，用药的药量，由于这些药有大毒，是需要掌握的。细辛，古书上说：辛不过钱，钱就3g。辛不过钱在某些地方是适用的。但是并非如此，比如说有的人斤，有的人斤，他们的用量也是不一样的，所以说有些用量，我们是相对而言，并不是绝对。
2.炮制不当。某些含有毒性成分的药物经过适当的炮制可减轻毒性。如乌头火炮或者蜜制，半夏姜制，马钱子去毛去油等。如果对此类药物炮制不规范，则易中毒。一般来说这些药物中毒用大剂量的甘草或大剂量的绿豆汤，有的是用蜂蜜，所以说甘草绿豆汤和蜂蜜是解这些的毒药的解药剂。
3.配伍不当。部分药物配伍使用时会产生毒性后使毒性增加。如中药的“十八反”、“十九畏”中的藜芦与人参等，因此配伍不当也可以出现中毒。关于十八反、十九畏，我早在几年前《医门推敲第一部》就为十八反、十九畏平反过，详细的列举了古往今来一些违反了十八反、十九畏的方剂和药对，十八反、十九畏大部分都是不反不畏的，只要运用得当，艺高胆大相反可以起到意想不到的效果。我们看一下十八反、十九畏。十八反，最早见于张志和的《儒门事亲》，也就是说在张仲景的时代根本就没有十八反，而十九畏首见于明朝留存的《医经小学》这本书，可见明朝以前是没有十九畏的，也就是说我们中医里的四大经典，从来就没有提过十八反、十九畏，但是为了避免出现十八反、十九畏的情况。大学教材仍然采用了十八反、十九畏的说法，考试的时候，仍然按照十八反、十九畏来进行考试，医院里面的用药规范和药典也遵循了十八反、十九畏，但是在实际的临床当中大部分十八反十九畏都是不反不畏的。
十八反，张志和《儒门事亲》说：“本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”也就是说相反中医有十八味，乌头反贝母、半夏、瓜蒌、白芨、白蔹；甘草反海藻、大戟、芫花；藜芦反人参、丹参，玄参、沙参、细辛、芍药；在这里我们的大学教材和考试当中，除了乌头反贝母、半夏、瓜蒌、白芨以外，川乌、草乌、附子全部归集到这一类，考试的时候也把它作为十八反来考，而甘草反海藻、大戟、芫花，这个与大学教材方剂学里面的相违背，因为有一个方剂叫海藻玉壶汤，里面的海藻和甘草同用，但是大学教材十八反里面，甘草反海藻，并没有明确的指出为什么它相反，为什么《方剂学》还有它的存在。
我们再看《医经小学》里的“十九畏歌”：“硫磺原是火之精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀；人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；大凡顺和看顺逆，炮炼炙煿莫相依。”也就是说硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂。在《医门推敲第一部》77页有一个肉桂赤石脂汤，十九畏歌诀里面说官桂畏赤石脂，但是肉桂和赤石脂在一起治疗肠道疾病方面效果非常好，对于久泻久痢，阳虚型的久泻久痢效果非常好。我们用肉桂和赤石脂1:3为比例，这个比例比较好，治疗脾肾虚寒的久泻久痢，久带，脱肛，出血等证效果非常好。而且从未出现过任何的不良反应。那么在肉桂赤石脂汤的后面，我引用了很多古往今来的资料，来说明十八反、十九畏的不合理性，在《医门推敲第一部》80页列了一个表，在含有十八反配伍方剂分析统计，我们发现除了沙参与藜芦外。在这个方里面，可以找到全部的十八反药对，其中半夏配附子，和半夏配乌头的方最多。占有十八反39.66%和39.17%。我们通过总结个成药配方中含有十九畏的药对共有个，十九畏的配伍的方剂，十九畏的全部药对都可以找到，出现最多的是肉桂配赤石脂和附子配犀角，分别占有十九畏的38.6%和24.64%。其次是巴豆配牵牛占有16.18%。那么通过这两个表格，说明了十八反、十九畏不是绝对的禁忌。值得注意的是在所有的十八反、十九畏的药对中，附子配半夏，乌头配半夏，肉桂配赤石脂，附子配犀角，巴豆配牵牛，这五组出现的频率，超过了其他组。说明这几组运用临床较多，从这个角度来讲，它的禁忌程度也是最低的。那么十八反、十九畏的药物主治病证，各不相同，比方说半夏配乌头，乌头配犀角可以治疗中风偏瘫。巴豆配牵牛，治疗癥瘕积聚，也就是肿瘤居多。肉桂配赤石脂，治疗赤白带下，崩漏，肠炎。人参配五灵脂，对于顽固性的胃病痛经、不孕、月经不调，都有疗效。关于这个十八反十九畏就讲到这里。如果想继续了解就把《医门推敲第一部》80页那一节仔细的看一看。我们讲的目的，并不是每天让大家去用十八反、十九畏，而是为了扩展大家的知识点，不要被十八反、十九畏所局限。
4.用法不当。有些药物在使用上有一些特殊的禁忌，如有的药物应先煎以降低毒性，妇女妊娠期间的禁忌等等。如果使用不当，或者违反有关禁忌，也可至中毒，或变生其他疾病。药物降低毒性我们也讲过了，川乌，草乌，马钱子这一类的药需要先煎。特别是马钱子要煎2-4个小时，以降低其毒性。我们看一下妊娠用药禁忌，它是指妇女妊娠期治疗用药的禁忌，某一些药物有损害胎原以及堕胎的副作用，所以，我们另作为妊娠期间的药物对胎儿损害的不同我们分为慎用和禁用两大类。慎用的药物包括，通经祛瘀，行气消滞，辛辣，滑腻之品。比方说红花，牛膝，大黄，枳实，肉桂，干姜，附子，木通，瞿麦等等。而禁用的药物是指毒性较强，药性猛烈的药物，如巴豆，牵牛，商陆，麝香，三棱，水蛭，雄黄，砒霜等等。有必要说明的是，凡禁用的药物，绝对不能使用。慎用的药物可以根据病情的需要酌情使用。比方说《金匮要略》里面，用桂枝茯苓丸来治疗妊娠瘀闭，吴又可用承气汤来治疗孕妇适宜见阳明腑实证。也就是《黄帝内经》所谓的:“有故无殒,亦无殒也”的道理。但是必须强调指出不必要时一般避免使用，以免发生意外。
有故无殒亦无殒。这个殒是殒落或者是死亡。是指胎儿的殒落或者是死亡。这句话是出自《素问·六元正纪大论》，本来的意思是指妇人怀孕后患病，只要针对病证治疗，即使用骏猛的毒药治疗，亦不至堕胎。故是原因的意思，这个地方是指病因。我们扩展一下知识点，讲一下“有故无殒，亦无殒也”。《黄帝内经》之所以强调大积大聚即可犯也，衰气大半治过则死。是说的是这些药，用药治病必须对症，用量必须掌握。很多药物中毒的病例就是因为久服这些药，毒性积所致。究竟何为良药，何为毒药。清代名医周学霆《三指禅》也说：“其用药也，离离奇奇，黄芩安胎者也，乌头伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鹤血，乌头又为安胎之灵丹，焦术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，焦术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品”，又说“无药不可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也乎！”。这是对“有故无殒，亦无殒也”这个原则的最好说明，他在这里无非是要着重强调辨证论治的重要意义。当然这个原则不仅仅用于妇科的疾病，也用于其他的各科的疾病都是一样的道理。
大毒治大病，毒药能治病，而且能治大病。这是我们先祖在长期与疾病作斗争的过程当中付出生命的代价分辨出来的。是留给我们宝贵的财富。但是在临床实践当中，人们都不愿意接受毒药治病的这个方法经验。医院也怕惹祸上身，病人也怕有害。所以这就是医学发展的一个瓶颈和一个重大的难题。为什么有的人说，真正的中医在民间，可能这也是其中原因之一，医院不敢用的药，不能用的药，民间能用敢用就能治疾病大病。一炮走红，说是神医，所谓的神医，其实际上只不过是用了正确的中医理论治病而已。没有被所谓的条条框框所局限。
（二）药邪的致病特点
药邪的致病特点：中毒和加重病情，变生其他。说白了就是辨证论治，对症下药进行抢救和治疗。
1.中毒
误服或过量服用有毒药物则易中毒，且其中毒症状与药物的成分，用量有关。轻者常表现为头晕心悸，恶心呕吐，腹痛腹泻，舌麻等。重者可出现全身肌肉震颤，烦躁，黄疸，紫绀，出血，昏迷乃至死亡。对于这些轻微的中毒我们可以用甘草或者绿豆汤来解，特别附子中毒。那么针对于全身肌肉震颤，烦燥，是生风了，热极生风，这种中毒属于清热熄风凉血的方法。出现紫绀属于血热妄行。昏迷得急救，看他的症状是阴脱还是阳脱，阴脱用苏合香丸，阳脱用安宫牛黄丸来进行抢救。说白了就是辨证论治，对症下药来进行治疗。
2.加重病情，变生其他
药物使用不当，非助邪即伤正，一方面可使原有的病情加重，另一方面还可以引起新的病变发生。如妇女妊娠期间可因用药不当而引起流产，畸胎，死胎等。关于妊娠期间用药的慎用和禁用我们刚刚已经讲了。说白了还是辨证论治，辨证准确，大胆用药亦可救命。辨证错误，无毒药亦可杀人。正所谓砒霜救人无功，人参杀人无过；也有说大黄救人无功，人参杀人无过。说白了就是辨证论治的一些体现，以及人们的一些思维而已。所以说学好中医，掌握辨证论治，学好中医中药，才能艺高人胆大。今天的课就讲到这里。
?“张胜兵中医”为张胜兵本人唯一私人
