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我们讲过了“水”病病机、病理，同时还捎带了两个古方（苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤），今天我们再说一说医圣张仲景的治水之法，以及茯苓甘草汤。

《伤寒论》治水之法，大概分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水。

当水湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮或地之小凹处积水，太阳一照，则即刻蒸发一样，这叫做化湿法、化饮法，苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。

当水停渐多，比如有一小坑水，只靠温化难以速去、尽去，这时便要燥湿、渗湿，燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑，使水渗到土内的过程，所以渗湿就是用补土的药，脾属于土，补脾就是补土，就是使用健脾的药去达到渗湿的目的，甚至有的药就是要用黄土来炒，如土炒白术等，苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。

如果体内水湿较多，用上述方法难以祛除，比如有一大坑水，用土渗的方法就有些费时、费事了，这时最好是疏通排泄，也就是挖沟排水，这就是利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。

但如果水湿太重，甚至泛滥成洪水，或排泄道路堵塞严重，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了，具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用，服用后不仅小便明显增多，而且大便也往往一泄如注，使用时应特别小心，中病即止。十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。

值得我们记住的是“水”病还会出现在人体任何部位......

详解茯苓甘草汤

治伤寒。汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，此方主之。

茯苓（一两）桂枝（一两）甘草（一两）生姜（三两）上四位，以水四升，煮取三升，去滓。分温三服。

歌曰汗多不渴此方求，又治伤寒厥悸优。二桂一甘三姜茯，须知水汗共源流。

蔚按：此承上，服五苓散，多饮暖水以出汗。人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上为渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利。虽有烦热之病，责在水津不能四布，故白术、桂枝之辛温不避也。论曰汗出而渴，可知中焦水谷之津发泄而伤脾，脾伤则不能输津而作渴，故取五苓散布散其水津。若不渴者，中焦之液未伤，只用茯苓甘草汤，取茯苓之利水，俾肾水不沸腾而为汗。

茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃的各种胃病，均有良效。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成，与我们之前讲的苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，正是因为如此，才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。

方中白术入脾，有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停；生姜，就是我们厨房里使用的调味品，性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为“止呕之圣药”，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。

原文：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（）

组成：茯苓二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）生姜三两（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

解析

73条以对比鉴别的方法，论述水蓄下焦与水停中焦之不同。前半段“伤寒汗出而渴者，五苓散主之”，乃承71、72条论述汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不布，故必见口渴，小便不利等症，治以五苓散。后半段“不渴者，茯苓甘草汤主之”，则论述汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦之证，因其无关于下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮。

条指出，在外感病过程中，若患者饮水过多，可发生水停之证，然有水停中焦与水停下焦之不同。如果膀胱气化功能尚好，小便通利，而脾胃运化机能较差，则饮水过多，每易导致中焦停水，证见心下悸动不安等，当以茯苓甘草汤主治。如果膀胱气化功能低下，小便少而复被水伤，必致下焦蓄水，证见少腹胀满而有急迫感，所谓“必苦里急”也，当以五苓散主治。

综合73条与条，水停中焦与水蓄下焦之辨别要点可归纳为以下三个方面：其一，口渴与否。渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。其二，小便利与不利。小便利者，属水停中焦；小便量少或不利者，为水蓄下焦。其三，病变部位。证在心下，为水停中焦；证在小腹，则为水蓄下焦。

73条对茯苓甘草汤证叙述过简，当与条及条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，可知此证当有四肢不温，“心下悸”等症。另据临床观察，若点按病人的上腹部，可听到“振水音”者，对本证有特殊的诊断意义。茯苓甘草汤证属于太阳病过程中，发汗不当或饮水过多，损伤胃中阳气，致使水饮不化，停蓄为患，证属胃阳虚，水停中焦。治宜温中化饮，通阳利水，方用茯苓甘草汤。

方义

茯苓甘草汤药用四味，茯苓淡渗利水，兼能健脾；桂枝温通阳气，化气行水；生姜温胃和中，辛散水饮；甘草和中补虚，兼调诸药。四药相伍，共奏温中化饮，通阳利水之功。

研究进展

现代临床主要将茯苓甘草汤应用于急性胃肠炎、充血性心力衰竭、心律失常、肺心病、产后尿潴留等疾患，以心下悸、口不渴、手足不温、小便不利等为辨证要点。药理研究发现，茯苓甘草汤具有强心作用，并能明显抑制氯仿引起的小鼠室颤，缓解小鼠之心肌缺血。

关于五苓散和茯苓甘草汤的适应证鉴别

张仲景提出鉴别五苓散证和茯苓甘草汤证主要是根据是否具有口渴、小便不利的症状表现。

茯苓甘草汤所主的水停中焦证，是由于胃阳受损所导致的水气集聚在中焦，因此无口渴。而五苓散证则是由于太阳膀胱经受邪所伤，膀胱气化不利导致的小便不利，水饮集聚在下焦引起小腹胀满或硬满，水津无法上散而见口渴。

〖方解〗本方也是桂枝甘草汤变方，即桂枝甘草汤加茯苓、生姜而成。茯苓伍生姜治呕及心悸，合桂枝、甘草则治表不解里有水气之证，症见呕而小便不利、心下悸者。

茯苓甘草为变方，仍出桂枝甘草汤。苓姜治呕和心悸，解表利水是其长。