1.病例摘要

患者女，84岁，cm，51.5kg。主因“血压升高，间断发作，手足麻木、无力2年余”入院。患者于2年前无明显诱因出现手足麻木、心悸不适，伴排尿困难及尿痛。无发热、头晕、头痛和恶心呕吐。就诊于外院，发现血压升高（具体不详）、低钾血症（具体不详），给予对症治疗后症状缓解。出院后口服补钾药物及降压药物，定期检测血钾，血钾水平逐渐下降。1年半、1年及半年前患者再次出现上述症状，就诊于外院，血钾均低于2.0mmol/L，对症治疗后出院。半月前上述症状再次出现，就诊于我院，行CT检查提示：左肾上腺占位。为求进一步诊治收入院。患者既往冠心病病史20余年，陈旧性前壁心肌梗死10年，口服美托洛尔25mg，3次/d，单硝酸异山梨酸酯50mg，1次/d，近两年无发作，仅在上述症状出现时出现胸闷、憋气症状，舌下含服硝酸甘油缓解，目前日常生活中度受限，平地步行m，平日可缓慢上2层楼，每日散步1h；高血压病史2年，血压（BP）最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa）并伴头痛，口服降压药物，BP控制在~/70~80mmHg。入院查体：神清语利。体温（T）36.1℃，BP/70mmHg，心率（HR）84次/min，呼吸（R）16次/min，腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphys征阴性，双侧肾区叩击痛阴性，肠鸣音可闻及，未闻及杂音。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.82×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）×/L；生化全项及凝血全项正常；胸片提示双肺纹理重；动脉血气分析：pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）47.2mmHg，动脉血氧分压（PaO2）76.4mmHg，HCO3-26.8mmol/L，碱剩余（BE）-3.4mmol/L，K+4.07mmol/L，Na+.3mmol/L；肺功能检查：1秒钟用力呼气量（FEV1）1.21L，1秒钟用力呼气量／用力肺活量比值（FEV1/FVC）77%，残气量/肺总量比值（RV/TLC）36%，提示阻塞性通气功能障碍（可疑2级），限制性通气功能障碍（可疑2级），换气功能下降，通气储备81%；心电图（ECG）检查提示：房性早搏、ST段改变；24h动态心电图（Holter）检查提示：窦性心律、偶发室性早搏、室上性早搏；超声心动图检查提示：左心室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低，射血分数43%，心输出量（CO）3.2L/min，每搏量（SV）42mL/次。入院诊断：左肾上腺腺瘤、原发性醛固酮增多症、陈旧性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、高血压病3级（极高危）。拟于全身麻醉下行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

危重高龄患者；后腹腔镜手术；动脉压力波形连续心输出量监测；经皮二氧化碳分压监测；呼气末二氧化碳分压监测；顽固性高碳酸血症；麻醉管理

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者高龄，合并冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压。根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅲ级。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准，患者心功能属于Ⅱ级。根据Goldman心脏危险指数评分，考虑患者围术期严重心脏并发症的发生率为11%，死亡率为4%，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善，以提高麻醉和手术的安全性。

手术方式为后腹腔镜肾上腺腺瘤切除术，预计手术时间为2h，手术体位为右侧卧折刀位。按照心脏风险划分，手术为中危手术。

围术期可能发生的风险包括：心肌梗死、心功能恶化、高碳酸血症、呼吸功能不全、高血压性脑病、肾功能不全。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1ASA病情分级标准和围术期死亡率[1]

ASA病情分级标准和围术期死亡率见表1。

2.1.2.2美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[1]

●一级体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。即心功能代偿期。

●二级（即心衰Ⅰ度）体力活动轻度受限，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。亦称轻度心衰。

●三级（即心衰Ⅱ度）体力活动明显受限，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。亦称中度心衰。

●四级（即心衰Ⅲ度）体力活动重度受限，患者不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征。亦称重度心衰。

2.1.2.3Goldman心脏危险指数评分与心脏危险相关因素

年，Goldman等提出了估计40岁以上患者非心脏手术围术期心脏并发症发生风险的9个因素和计分方法。该方法包括的危险因素内容虽然欠完整，例如未包括心绞痛、二尖瓣重度狭窄等，但仍有一定的参考价值。该计分方法的具体内容为：

●患者术前有充血性心力衰竭体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）

●6个月内发生过心肌梗死（10分）

●室性早搏5次/min（7分）

●非窦性心律或房性早搏（7分）

●年龄70岁（5分）

●急症手术（4分）

●主动脉瓣显著狭窄（3分）

●胸腹腔或主动脉手术（3分）

●全身状况差，即一般内科实验室检查异常*（3分）

[*下述任何一种情况均属于全身状况差：PaOmmHg，PaCOmmHg，K+3mmol/L，HCO3-20mmol/L，血尿素（BUN）7.5mmol/L，肌酐（Cr）μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因长期卧床。]

累计评分为53分，Goldman评分分为4级（表2）：累计评分达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善，从而提高麻醉和手术的安全性。Ⅳ级患者麻醉和手术的危险性极大，危及生命的并发症发生率达22%，术中和术后死亡病例超过半数可发生于此级患者，只适宜施行急救手术。

在上述9个危险因素中，第①③④⑨项可通过适当的术前准备获得改善，第②项可根据具体情况暂延择期手术或行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性。

2.1.2.4ACC/AHA围术期心脏病发生风险临床危险因素评估[1]

根据2年美国心脏病学会/美国心脏病协会指南（ACC/AHA指南）中的围术期心血管评估更新，围术期心脏并发症（PCM）的临床危险因素分为重度、中度和轻度，分别如下：

重度危险因素

●不稳定性冠状综合征[临床症状或无创检查表明有严重缺血危险证据的急性（心肌梗死发生于检查前7d内）或近期（7d但≤1个月）心肌梗死（明确指出传统的3个月和6个月的期限已经摒弃）]

●不稳定或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ级：日常体力活动明显受限。正常情况下和正常步速平路走过1或2个街区以及爬一段楼梯。Ⅵ级：无法在没有不适的情况下进行任何体力活动，即休息情况下即可发生心绞痛症状）

●失代偿性心力衰竭

●明显心律失常（重度房室传导阻滞，存在基础心脏疾病的有症状室性心律失常，心室率未控制的室上性心律失常）

●严重瓣膜疾病

中度危险因素

●轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ级：日常体力活动，如走路或爬楼梯不引起心绞痛；心绞痛发生于工作或娱乐时紧张或是急促的或是长时间的劳累。Ⅱ级：日常活动轻度受限。快速走路或爬楼梯；爬山；饭后、寒冷、风中、情感刺激、或仅处于睡醒后几小时内情况下的走路或爬楼梯。正常步速情况下，平路走过两个以上街区或爬一层以上的普通楼梯。）

●之前心肌梗死病史后病理性Q波存在

●代偿性或曾发生过心力衰竭

●糖尿病（特别是胰岛素依赖型）

●肾功能不全

轻度危险因素

●老年

●ECG异常（左心室肥大，左束支传导阻滞，ST-T异常）

●非窦性节律（如心房纤颤）

●功能储备不足（如在携带一袋杂物的情况下不能爬一层楼梯）

●休克病史

●未控制的系统性高血压

2.1.2.5如何评估患者的心脏功能[2]？

原始病史、体格检查和心电图评估应着重于鉴别出可能存在的严重心脏异常，包括冠心病（如原先存在的心肌梗死、心绞痛）、充血性心力衰竭和电生理异常（如有症状心律失常）。

除了明确原先已经确定的心脏疾病仍然存在，明确疾病的严重性、稳定性和先前的治疗也很重要。其他有助于明确心脏危险的因素包括功能储备、年龄、伴发疾病状况（如糖尿病、外周血管疾病、肾功能不全、慢性肺疾病）和手术类型（血管手术和冗长的复杂胸部、腹部和头颈部手术都具有较高的风险）。

术前评估方案依据是否具有冠心病临床征象而不同：

●活动耐量——较差的活动耐量往往伴随术后并发症发生几率升高20%。然而，Lee并未发现与风险增加独立相关的功能状态。

●评估冠状动脉重建后是否还有任何冠状动脉的症状和体征。

●测定心肌梗死后或血管重建后应激试验的结果和冠状动脉重建后新出现的症状。

本例患者术前辅助检查应包括24h动态心电图、心脏超声、动脉血气及离子分析、肺功能检查以及肝肾功能检查。

2.1.2.6如何根据手术类型对心脏风险进行分级[1]？

非心脏手术的手术风险与两类重要因素相关：手术类型和手术相关的血流动力学应激程度。冠状动脉和心肌应激因素的持续时间和强度，有助于评估围术期心脏事件的可能性，特别是对于急诊手术。非心脏手术外科方面的风险可以分为高、中、低度。

●高危手术（心脏风险5%），包括大的急诊手术，特别是老年患者的手术、主动脉和其他大血管手术、外周血管手术和预计时间较长会出现大量液体出入和（或）大量失血的手术。

●中危手术（心脏风险通常5%），包括颈动脉内膜剥脱术、头颈部手术、腹腔和胸腔手术、矫形外科手术和前列腺手术。

●低危手术（心脏风险通常1%）包括内镜和浅表手术、白内障手术和乳腺手术。

2.1.2.7腹腔镜手术的禁忌证[2]

随着腹腔镜技术经验的增加，大部分禁忌证只是相对的而不是绝对的。但在下列情况中最好避免使用或慎用腹腔镜：凝血病、膈疝、严重心血管或肺脏疾病（包括肺大疱）、或颅内占位、肾功能不全、广泛手术或粘连病史、镰状细胞病（酸性环境下会突发该病）、腹膜炎、大的腹腔肿块、腹壁肿瘤或低容量性休克。存在分流（如脑室腹腔分流）的患者在行腹腔镜手术时有发生气栓、分流阻塞和颅内高压的危险，如果必须进行腹腔镜手术，则需要监测颅内压和进行脑室引流。总之，大部分禁忌证与患者不能耐受体位、气腹和（或）高碳酸血症有关。

2.1.2.8腹腔镜手术中哪些因素可增加患者发生肺部并发症的风险[2]？

腹腔镜操作本身会增加患者发生肺部并发症的风险。对于全身肌肉松弛行机械通气的患者，腹腔镜头低足高体位以及腹腔容积和压力增加都会造成呼吸功能障碍。充气压力不应超过12~15mmHg，较低压力对于心肺储备降低的ASAⅢ、Ⅳ级患者有显著获益。此外，CO2负荷量增加需要增加分钟通气量，从而造成心肺功能进一步恶化。

●年龄。肺功能随年龄增加而下降，特别是对于年龄超过70岁的患者。

●吸烟/慢性阻塞性肺疾病（COPD）。吸烟会增加气管、支气管分泌物，降低纤毛运输功能，此类患者可能已经存在严重肺功能障碍，表现为活动耐量减低。限制性肺疾病患者的FVC常减低；而阻塞性肺疾病患者，则表现为FEV1减低。

●肥胖。肥胖会加剧头低足高体位时的腹内压增高。过多的重量或压力作用于膈肌和肺底部会造成严重的通气/血流比例失常、套针（trocar）置入困难、隆突上移（可能会引起气管导管进入支气管）和气压伤等。

●液体过量。腹腔镜手术时患者经常少尿。这可能是由于液体不足，随之引起补液过量。除非发生明显的肺水肿，大量输液引起的轻到中度呼吸功能紊乱在无胸部X光片的情况下，在麻醉后恢复室(PACU)可能不会被发现。

2.1.2.9针对腹腔镜手术，此例患者术前还需要进行哪些实验室检查[2]？

基本检查：包括全血细胞计数、尿常规、凝血功能、ECG及血型和血液筛查。

电解质、生化和肾功能（Cr、BUN）检查：由于行长时间的腹腔镜手术时，可能会出现少尿，还需要进行电解质、生化和肾功能（Cr、BUN）检查，以获得这些参数的基础值。

呼吸空气时的基础肺功能指标、动脉血气分析和氧饱和度检查：这些指标至关重要，指标显著异常提示患者可能需要给予支气管扩张药、抗生素、进行体位引流和推迟手术，指导肺功能达到相对的最佳状态。

术前胸片：不仅可以排除活动性疾病，还可以作为术后急性改变（如皮下或纵隔气肿、气胸、间质或肺水肿）的对照。术前胸片若发现肺大疱，不宜行腹腔镜手术，因为手术需要增加潮气量，并使胸腔内压力升高。

2.1.2.10什么是原发性醛固酮增多症？

原发性醛固酮增多症，又称“Conn综合征”（Connsyndrome），是由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌增多而发病，引起继发性高血压、低血钾（但近年由于诊断水平的提高，亦有约10%的患者属于正常血钾型）、低肾素-血管紧张素活性等为主要临床表现的综合征。继发性高血压约占高血压患者的0.05%~2%。发病年龄多集中在30~50岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤（aldosterone-producingadenoma,APA），约占原发性醛固酮增多症的60%~90%，且大多数为单个腺瘤（左侧多见）；其次为特发性醛固酮增多症（idiopathichyperaldosteronism,IHA），双侧肾上腺皮质增生，约占20%~30%，多见于儿童。此外，少见原因还有：肾上腺皮质激素可抑制性醛固酮增多症、肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌、异位醛固酮分泌瘤、原发性肾上腺增生症、血管紧张素Ⅱ反应性内分泌腺瘤等。

2.1.2.11原发性醛固酮增多症的病理生理及临床表现

●高血压：是本病的早期症状，多为进展缓慢的良性高血压。血压水平一般在~/~mmHg，常规降压药疗效不佳，但低肾素分泌，眼底变化发展缓慢，病程长者可出现肾、心及脑部并发症。

●低血钾及尿钾增多：由大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致，患者可有肌无力、麻痹、软瘫，甚至吞咽和呼吸困难，ECG示低血钾表现（T波变平或倒置，ST段下降，出现U波，QT间期延长）。严重者可出现各种心律失常，表现为早搏、心动过速、甚至心室颤动。长期低血钾可造成肾远曲小管空泡变性，肾脏浓缩功能下降，患者出现口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表现。

●细胞外液碱中毒、细胞内叶酸中毒及碱性尿：因细胞内大量钾离子丢失，细胞外钠和氢离子进入细胞内而致，表现为血游离钙水平下降，患者出现肢端麻木和手足抽搐等症状，尿液呈中性或碱性；常伴有低镁血症。

●其他：由于低血钾可抑制胰岛素分泌，约半数患者出现葡萄糖耐量减低，儿童可因低血钾而生长发育迟缓。

2.1.2.12原发性醛固酮增多患者的术前用药

术前应进行详细的全身检查，了解受累器官及其程度。重点要注意水、电解质及酸碱平衡紊乱是否纠正，控制高血压。此外还要注意排除继发性醛固酮增多症以及是否合并其他内分泌疾病。

纠正血钾、控制血压：除恶性肿瘤外，术前至少服用醛固酮拮抗剂螺内酯4~6周，若有明确低血钾，应口服或静脉补钾，同时加强监测，避免血钾过高。服用螺内酯血压控制不满意者，加用钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等降压药。上述药物应服用至进行手术。

肾上腺皮质激素：术前给予应激剂量肾上腺皮质激素，对于腺瘤大、病程长、腺瘤同侧及对侧皮质有萎缩者尤为如此。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

选择全麻气管插管。患者入室BP/80mmHg，HR69次/min，R14次/min；脉搏血氧饱和度（SpO2）97%；脑电双频指数（BIS）93；建立有创动脉压（ABP）监测，行动脉压力波形心输出量监测（APCO），持续监测心输出量/心输出量指数（CO/CI），每搏量变异度（SVV），各指标基础值为ABP/69mmHg，CO3.5L/min，CI2.4L·min-1·m-2，SVV6%；建立经皮二氧化碳分压监测（PtcCO2），持续监测PtcCO2，PtcCO2基础值为48mmHg。

2.2.1.1麻醉诱导

诱导前15min静脉持续泵入右旋美托咪定0.5μg/kg，予帕瑞昔布钠40mg，盐酸托烷司琼胶囊（赛格恩）5.0mg，盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）0.5mg；诱导时依次给予依托咪酯8mg，芬太尼0.3mg，顺苯磺阿曲库铵16mg，5min后行气管插管。调整呼吸参数：潮气量（VT）mL，呼吸频率11次/min，吸呼比1:1.5，10min后患者ABP/78mmHg，HR70次/min，SpO0%，BIS59，CO3.3L/min，CI2.4L·min-1·m-2，SVV11%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）36mmHg，PtcCOmmHg，PaCO.9mmHg。

2.2.1.2麻醉维持

手术历时98min，术中输入乳酸钠林格氏液mL，羟乙基淀粉溶液（万汶，/0.4）mL，出血50mL，尿量mL。术中采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺阿曲库铵持续泵注维持麻醉。术中BIS40~60，ABP~/62~78mmHg，HR59~84次/min，SpO%~%，CO3.3~3.8L/min；CI2.1~2.6L·min-1·m-2），SVV4%~11%。

气腹开始后根据PtcCO2及PETCO2升高情况逐渐增加呼吸频率至18次/min、吸呼比调至1:2、加用呼气末正压通气（PEEP）8mmHg、减少气腹压力至8mmHg，使PaCO2维持在38.2~50.4mmHg之间。

2.2.1.3术中可能事件处理

患者术中未出现心电图ST段改变等心肌梗死征象，无皮下气肿、PaCO2过度蓄积及PETCO2与PaO2迅速下降的情况，但术中应注意防范上述可能不良事件。

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1什么是后腹腔镜手术，其与腹腔镜手术的区别是什么？

后腹腔镜手术是指，用人为方法分离腹膜与后腹壁，建立后腹膜腔，从而赢得腹膜后位器官操作空间的手术方法。与传统的开腹及腹腔镜手术相比，后腹腔镜手术具有减少腹腔脏器损伤、创伤小、术后恢复快且能减少肿瘤播散等优点，从而逐渐在泌尿外科获得广泛应用，如今后腹腔镜手术已经可以用于几乎所有的后腹膜脏器手术，包括肾癌根治术、肾部分切除术、肾囊肿手术、前列腺癌根治术、全膀胱切除术等，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除手术已成为该疾病治疗的“金标准”。

2.2.2.2为什么后腹腔镜手术在老年患者中更容易发生迅速、较高水平的高碳酸血症？

●解剖因素：后腹膜腔是一个潜在的间隙，正常情况下充满脂肪和疏松结缔组织，手术时需要应用气囊分离腹膜和后腹壁，拓展出一个初步空间后持续充入CO2气体以维持后腹膜间隙压力，从而建立人工后腹膜腔，获得操作空间。与腹腔镜手术相比，其一，此腔隙没有腹膜的限制，也没有明显的界限，向上可以扩展到颈部，向下可以延伸到盆腔，使CO2的吸收面积大，加之其血管较疏松结缔组织更加丰富，从而使CO2的弥散缺乏有效的屏障，CO2的吸收速度更快[3,4]。其二，大量脂肪组织和结缔组织的分离造成较大的手术创面，更加速了CO2的吸收，并且随着手术时间的延长，手术创面也不断增加，CO2吸收也随之增加,因而出现CO2随着手术时间的延长持续缓慢增高的现象[5]，不像腹腔镜手术，在气腹后20min时，PaCO2达到峰值并进入平台期。尤其是老年患者的皮下组织较青壮年人更加疏松，更容易受气腹压力影响，造成更大的创面。

●气腹影响肺气体交换：行后腹腔镜手术，气腹撑开后腹腔间隙后：①气腹后腹内压升高，膈肌上抬，运动受限，使胸腔内压力增高，限制了肺的扩张性，胸廓及肺顺应性下降,潮气量和功能残气量减少，气道峰压和平台压均增高，肺泡的死腔增大，从而导致通气/血流(VA/Q)比例失调。加上全麻本身对通气/血流比例的影响,可使肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增加。②腹内压及胸内压增高致使静脉回流受阻，继而导致CO下降，通气/血流比例失调，死腔通气增加。老年患者心肺功能有不同程度的退化及合并症，耐受手术麻醉的能力下降，全麻控制呼吸以及吸收入血的CO2不能很快通过血液缓冲系统调节，也不能经肺脏呼出，从而更易产生高碳酸血症。

●其他因素：①皮下气肿。Ng等报道，后腹腔镜手术患者术后皮下气肿发生率高达45％，远高于腹腔镜手术发生率。原因在于后腹腔镜手术中需要更高的充气压力，当手术时间长、皮肤切口小而腹壁的戳孔较松弛时会导致气体漏进皮下。较高压力的CO2在皮下组织中被迅速吸收入血，致使动脉血CO2浓度持续升高。严重的皮下气肿还可以压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，呼吸道阻力升高，分钟通气量下降，影响CO2经呼吸道排出。②体位。后腹腔镜采取侧卧折刀位。膈肌上抬、下肺受压使得肺实质受压部位的小气道闭塞，由于重力作用受压肺组织中的血流量相对较高，肺内分流较多；上肺受压程度轻，通气较好，然而肺内血流相对少，增加了死腔通气。

2.2.2.3腹腔镜手术对高龄患者的影响[2]

在腹腔镜手术中，影响患者生理状态的三个主要因素为

●腹腔内压力和容积增加（气腹所致）

●患者体位

●二氧化碳和高碳酸血症

这些因素通过独自或共同作用，可以对患者的血流动力学、呼吸和代谢功能产生严重影响，尤其是对不能代偿的年老体弱患者，进行长而复杂的腹腔镜手术会引起显著的生理改变。

2.2.2.4高碳酸血症对高龄患者机体的影响

后腹腔镜手术对老年患者围术期安全最大的影响为，高碳酸血症及由其引发的循环系统功能紊乱。PaCO2高于45mmHg时，即可发生高碳酸血症及酸中毒。有研究表明，轻度高碳酸血症（PaCO~53mmHg）的影响是轻微的[6]，但中至重度高碳酸血症则可能导致比较显著的心肺功能改变。

CO2对心血管系统的直接作用是，抑制心肌收缩，抑制平滑肌收缩，使小动脉扩张，而PaCO2上升，甚至高碳酸血症可间接刺激交感神经致循环中儿茶酚胺升高[7]，使其对心血管系统的总体作用以间接作用占主导，使心率增加，CO增加，血压升高。增加的CO和血压加大了心脏的前后负荷，过快的心率增加了心肌的耗氧[8,9]，同时使心舒张期缩短，冠状动脉血供减少，从而加重了老年患者原本就存在的心肌缺血状况，易发生心律失常、心力衰竭等严重后果。酸中毒引发的应激反应造成的微循环衰竭可触发老年患者全身炎症反应综合征，从而导致全身多脏器功能衰竭，如肾衰竭。

严重高碳酸血症还可以导致脑氧饱和度降低[10]，造成高颅压，增加老年患者发生脑血管意外的风险。同时，由于老年患者血浆蛋白减少、肝肾功能不同程度的减低，使得老年患者对麻醉药的代谢能力减弱。酸中毒加重了老年患者对药物的代谢障碍，术后苏醒延迟的风险明显增加，严重影响了老年患者手术的预后，加大了老年患者的围术期风险。

高碳酸血症的另一重要警示是，预示着皮下气肿的发生。重度皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道使肺顺应性下降，呼吸道阻力升高，分钟通气量下降，回心血量减少，平均动脉压、SpO2下降，甚至导致低氧血症。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。一旦出现气胸，应立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并查看膈肌是否有缺损。

因此术中应该对老年患者的动脉CO2水平进行严密监测，及时处理，防止高碳酸血症及酸中毒的发生。

2.2.2.5术中应该进行哪些特殊监护？

麻醉期间除常规监测BIS、BP、HR、SpO2外，还应密切注意循环、呼吸系统的变化：

●5导联ECG记录的ST段趋势图：监测患者术中可能出现的心肌缺血、心肌梗死情况。

●有创动脉血压（ABP）监测：及时处理血压剧烈波动，避免心脑肾等重要脏器并发症的发生。

●CO、CI、CVP监测：监测心脏功能，指导血管活性药物的使用及补液方案。

●动脉血气离子分析：注意K+浓度的变化。原发性醛固酮增多症患者由于长期低钾，往往细胞内缺钾，术前补钾治疗的结果正常，也只能显示细胞外钾的情况，因此术中低钾很常见，需要密切监测并防止术中严重心律失常。注意动脉血二氧化碳的变化，及时纠正过度高碳酸血症和严重酸中毒以及二氧化碳气栓的发生。

●气道峰值压力（Pk）：防止气压伤的发生。

2.2.2.6目前用于监测循环容量的指标

目前监测循环容量的指标包括CVP、肺毛细血管楔压（PAOP）以及肺动脉导管衍生的CO、混合静脉血氧饱和度（SVO2）等指标。然而，基于PAOP和CVP压力指标对血管内容量的正确解读会受到危重患者心室顺应性、胸内压和腹内压增加等诸多因素的影响，尤其是在腹腔镜手术中腹腔压力增高的情况下，常常会导致误判。

2.2.2.7动脉压力波形心输出量监测？

APCO仅需外周动脉置管即可实现CO测定，具有创伤小、并发症少，设置及应用方便，无需人工校正等优点，使用者仅需输入患者年龄、性别、身高和体重即可进行监测。APCO技术通过以从人口统计学中获得的血管顺应性数据校准，以Hz的频率对动脉压曲线进行采样，分析评估血压数据波形的动态改变，通过微积分析计算出SV、SVV及CO，并进一步计算出外周血管阻力。多项研究显示，APCO与间断热稀释技术和连续热稀释技术之间具有良好的相关性。其中SVV逐渐被公认为机械通气下反应扩容治疗有效性的敏感指标，根据Frank-Starling原理，SVV较大，说明心室功能处于陡峭阶段，预示扩容治疗效果较好。研究发现，以APCO为导向的重症患者的容量管理策略可以有效地缩短住院时间，降低围术期并发症的发生率。

2.2.2.8正常清醒患者动脉-呼气末二氧化碳分压差（PaCO2-PETCO2）是多少？引起这一差值的原因是什么？腹腔镜手术对该差值有何影响？

在静息清醒患者中，正常状态下动脉-呼气末二氧化碳分压差（PaCO2-PETCO2）非常小，约为2~6mmHg。这一梯度及其变异是通过肺泡无效腔进行测定的，它是动脉与肺泡二氧化碳分压差值加上肺泡与呼气末二氧化碳差值的总和。合并肺气肿时，这一数值通常增高；灌注不良的肺泡通气后，差值也会增加，这种情况常见于腹腔镜手术中过度通气。

总的生理无效腔包括解剖无效腔（不参与气体交换的气道，约mL）和肺泡无效腔（例如：肺泡灌注不良）。肺泡无效腔内的气体与灌注良好的肺泡内气体同时被呼出，此时灌注良好的肺泡内气体被肺泡无效腔气体的稀释情况，用PETCO2表示。

引起通气/血流比例相对增加的因素包括：机械通气、过度通气、浅快呼吸以及侧卧位。

引起通气/血流比例相对减小的因素包括：低血压、麻醉引起CO减少以及心肌抑制、肺栓塞、气道压力过高以及缺氧性肺血管收缩反射抑制。

在后腹腔镜手术中，CO2充气后患者的PaCO2-PETCO2将明显增大。这是由于：首先，腹腔镜手术中多采取过度通气的方式排出多余的二氧化碳，过度通气会增大功能残气量，使死腔量增大，通气/血流比例增加；其次，过度通气与侧卧折刀体位增加了胸腔内压，从而在一定程度上出现回心血量减少、肺动脉压力增加，进而使肺血流量减少，肺灌注减低，进一步加大了通气/血流比例。当增大的肺泡无效腔内气体、灌注不良的肺泡内气体与灌注良好的肺泡内气体同时被呼出时，灌注良好的肺泡内气体CO2浓度被前两者稀释，被稀释的CO2浓度即为PETCO2。

2.2.2.9腹腔镜手术中PETCO2能准确反映PaCO2吗[2]？

在腹腔镜手术中，二氧化碳可能处于不稳定的状态，此时PETCO2并不能准确反映PaCO2。PETCO2可以用于估计PaCO2。大多数情况下，它会低于PaCO2,少数情况会超过PaCO2。这两个测量参数并不总是成比例变化，也就是说它们可能并不是向同一个方向变化。PETCO2和PaCO2的关系在手术过程中可以发生变化。在人工气腹初始阶段，可以使用PETCO2粗略估计PaCO2，但当多余的CO2从灌注好的组织开始重新分布到灌注欠佳的组织时，PETCO2会低于PaCO2。PaCO2与PETCO2的差值随着过度通气（无效腔）的增加而增加。在剧烈运动引起二氧化碳产生增加时，以及腹腔镜手术中需要将过多的外源性二氧化碳排出体外时，PETCO2可能会超过PaCO2。

特别是与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ～Ⅲ级患者更容易出现PaCO2和PaCO2-PETCO2差值增加[11]。在术前肺功能检查中，用力呼气量不足预计值的70％和弥散功能障碍两项指标常被视为术中发生高碳酸血症和酸中毒的危险因素[12]。在一些患有其他疾病的患者中，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是有急性心肺疾病、既往体健的患者，其PaCO2与PETCO2的相关性较差，许多患者的术中PaCO2-PETCO2差值可达15mmHg。因此，CO2充气过程中，加强动脉血气分析，监测PaCO2非常必要。如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即使PETCO2正常，也需要进行动脉血气检查，以便及时发现和纠正高碳酸血症[13]。

2.2.2.10PtcCO2对成人长时间腹腔镜手术中PaCO2的预测作用

PtcCO2是通过给皮肤表面升温的方法增加皮肤中动静脉吻合和静脉丛的血流量、使毛细血管内的血液动脉化后，利用二氧化碳在皮肤中的高组织溶解性和扩散性，用检测仪测量皮肤内动脉化的微血管弥散出的二氧化碳的浓度，进而预测动脉血CO2水平的监测方法。

经皮氧分压（PtcO2）和PtcCO2监测方法初次被引进作为PaO2和PaCO2的无创监测手段时，由于技术限制，仅用于新生儿和婴儿。近年来，通过技术的革新与进步，逐渐推广至成人。

PtcCO2监测是动脉血气分析的一种替代方法，它是非侵入性、无创的，既可用于即时评判PaCO2水平，也可用于较长时间连续记录其变化趋势。PtcCO2监测的特殊优势还在于，它几乎中和并消除了呼吸起伏变化对动脉血二氧化碳的影响，因此对于监测动脉血二氧化碳的微小变化趋势而言，它是最好的监测方法。

PtcCO2监测的准确性受技术和患者方面因素的共同影响。可能影响测量精确度的技术因素包括：传感器薄膜粘贴不恰当，薄膜与皮肤之间的电解质溶液内存在汽泡，传感器薄膜损坏，薄膜过期未更换以及校正气体泄漏导致的校正偏差。可能影响PcCO2测量值的患者因素包括：测量部位的血流低灌注、休克、水肿、皮肤过厚，以及使用缩血管药物。心指数降低可以导致皮肤低血流灌注，当心指数降至1.5L/min以下时，PtcCO2-PaCO2差值相关直线的斜率则显著增加。

2.2.2.11围术期心脏病并发症的危险因素有哪些[1]？

PCM的典型独立危险因素包括急诊手术、大血管手术和长时间的（超过3h）胸科或上腹部手术，除外麻醉选择。就血流动力学危险因素而言，低血压和心动过速均为PCM的危险因素。对于术前高血压一直存在争议。大多数心肌梗死发生于术后早期，通常伴ST段压低。长时间的心肌缺血（20~30min或累计时间1~2h）似乎是与不良心脏事件相关的重要因素。虽然左心室舒张末期压力是判断缺血的敏感性指标，有研究显示，肺动脉楔压（PAWP）对缺血却不敏感。与不良事件相关的其他因素包括：术中出血增加/大量输血以及术前心功能状态较差。

2.2.2.12如何处理术中新发的ST段压低[1]？

ST段压低提示心肌缺血。首先应诊断病因。心肌缺血的管理应该包括对心肌氧供和氧耗的决定因素进行药物干预。

管理的主要方面包括如下内容：

●心率控制和合适的冠状动脉灌注压力。可使用β-受体阻滞剂控制心率，但应慎用于已知有禁忌证的患者。也可应用钙通道阻滞剂降低心肌梗死后的死亡率。若怀疑冠状动脉痉挛，该类药物则会发挥更重要的作用；

●避免低血压，使用血管加压素维持冠状动脉灌注压力；

●在不影响冠状动脉灌注压力的基础上，推荐使用硝酸盐类药物。该类药物可以通过降低前负荷和室腔内压力，从而降低心肌氧需。另外，还可以增加心内膜与心外膜血流的比值；

●可通过纠正贫血、增加吸入氧浓度，增加氧供；

●可通过纠正低温或寒颤（如果存在），减少氧需；

●在可能的情况下，进一步考虑抗血小板治疗，如阿司匹林。必要时，只要没有手术禁忌，甚至可以考虑术中使用肝素。

2.2.2.13术中血压波动的原因及处理方法

●患者自身情况。本例为高龄老年患者，合并冠心病、陈旧性心肌梗死，心功能下降，血管张力降低，同时循环系统代偿功能差，各类药物和手术刺激可引发极端血压变化；如麻醉药物会使容量血管过度舒张，回心血量急剧减少，在较少诱导量下极易出现血压迅速下降，而术中麻醉偏浅、手术刺激强时又会出现血压迅速大幅度上升。

●手术操作。腹腔镜手术中的特殊体位和高碳酸血症均可造成老年患者循环的显著改变。肾上腺腺瘤区域的操作可刺激肾上腺及腺瘤分泌相应激素，对肾区神经的牵拉可兴奋迷走神经，从而影响血压。

对于高龄患者，各重要脏器处于功能退化状态，代偿及耐受不利因素刺激的能力下降，维持各脏器功能稳定的最适血压范围减小。一般来说，对于老年患者，我们应将术中血压维持在术前平均值的-%~%。因此麻醉中应密切