甘草干姜汤、芍药甘草汤

原文：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）组成：甘草干姜汤甘草四两（炙）干姜二两上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。芍药甘草汤白芍药甘草各四两（炙）上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

解析

本条可分三段理解。第一段从“伤寒脉浮”至“此误也”，说明原发证及其误治。原发证症状复杂，应仔细分析。脉浮，自汗出，微恶寒，显系太阳中风证，属外感表证。兼有小便数，心烦，脚挛急，则为阴阳两虚，系里证。外邪袭表，正气趋向于表抗邪，故脉浮；卫不外固，则恶寒；营不内守，则汗出。阳虚不能制水则小便数；阳虚失于温养、阴虚不能濡润可致脚挛急；阳虚虚阳上浮、阴虚邪扰均可致心烦等。此为素体阴阳两虚之人复感外邪所致。分析是证，外为中风，内虚不甚，皆不甚急，治当扶正解表，表里同治。医者未究其理，只见新疾，不念旧病，只辨表邪，不顾里之阴阳双亏，单取桂枝汤解肌祛风，桂枝汤虽是发汗轻剂，毕竟为辛温发汗之药，里虚之人不耐汗出，误汗后每致阴阳更虚，变证由生，故曰“此误也”。第二段从“得之便厥”至“其脚即伸”，说明上证误治后的变证及救治之法。误投桂枝汤后，表邪已解，但原有的阴阳两虚进一步加剧。阳虚益甚，不能温煦四末则见四肢厥逆；阳虚生寒，阴寒犯胃，胃气上逆则见呕逆；阴虚不能上润则咽中干，下不能养筋则脚挛急；阴阳两虚，心神失养则见烦躁。如此阴阳两虚，错综复杂之证，治当分清主次缓急。根据阳虚之厥逆、呕吐，显较阴虚之咽干、脚挛为重且急，并依阳固则阴存，阳生则阴长之理，应先复其阳。然本证毕竟为阴阳两虚所为，故温阳虽先，但选药宜慎，虽有肢厥等，然又恐四逆过热易伤虚阴，故投甘草干姜汤以复其阳。待阳复厥愈足温之后，再服芍药甘草汤，酸甘化阴，柔筋缓急，其脚即伸。第三段从“若胃气不和”至文末，说明阴阳两虚若救治不当，仍可生变的随证治法。“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，是言复阳太过，邪从燥化，转入阳明的救治。因本证原有阴津不足之机，在用温药复阳的过程中，当适可而止，若用药太过，变为邪热，阴伤化燥成实，可形成阳明燥实之证，出现谵语、腹胀、不大便等症。此时治当“少与”调胃承气汤泻热和胃，仍应中病即止，以防攻下太过，再生歧变。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，乃言原证在误服桂枝汤致变后，医者失察，见病不除，谓表邪未尽，反而再用药物和烧针强汗，此必致阳随汗亡，病传少阴，阳衰阴盛，出现四肢厥逆，下利清谷，恶寒脉微等。此时之治，非甘草干姜汤所能胜，当以四逆汤救之。本条详尽论述了阴阳两虚之人外感误治后的种种变证及其救治方法，为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则作了最好的注释，充分体现了仲景设法御变的思想和辨证论治的精神。

方义

甘草干姜汤由炙甘草和干姜二味组成。方中炙甘草补中益气，干姜温中复阳，二药同用，辛甘化阳，重在温复中焦阳气。中阳得复，布散四肢，则厥愈足温。本方为理中汤之半，炙甘草用量为干姜一倍，是甘胜于辛，意在避免过用干姜辛散太过，加重已有之阴津不足，守中复阳。

芍药甘草汤由芍药和炙甘草二味组成。方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；炙甘草甘温，补中缓急；二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛，专治阴虚筋脉失养所致的拘急之证。于本证则阴液得复，筋脉得养，则脚挛急自伸。

医案选录

1)甘草干姜汤案

王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药，亦不应。吾诊时，血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。检视服方，寒温兼备，然既非热证，栀芩因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉濡缓便溏脾虚而未甚；咳频吐涎，乃肺寒而末虚。如此证情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，乃恍悟六君参术之过补，又不如甘草干姜汤温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。方疏炙甘草18g，干姜（炮成炭用）9g。水煎温服，4剂，吐血少间。再3剂血全止，后用饮食调养，未另服药。[赵守真..甘草干姜汤“异病同治”的体验.广东中医，(9)：13]2)芍药甘草汤案王某某，男，28岁，装卸工人。年1月4日初诊。自诉：3个月来小腿抽筋经常发作，轻工作轻发.重工作重发，休息后不发。发作后小腿酸痛数天不退。近4夜连续小腿抽筋，头昏少力，食欲正常。检查：血压90/60mmHg。舌淡苔滑，脉软细。面色萎黄，心肺正常，腹平软，肝脾未触及。RBC3.25×g/L，Hb60g/L。处方：芍药甘草汤60ml，为2天量。工作照常。1月6日复诊：服药1剂，小腿抽筋减轻，2剂即停，再服原方ml，外添服黄芪9g，党参12g,当归9g，服5剂。3个月后随访，小腿抽筋未发过。[徐迪华..芍药甘草汤治疗72例腓肠肌痉挛的临床分析报告.中医杂志，(9)：40]

-END-

扫码